1- نگران است.

2- از این که کاری انجام دهد که از نظر بقیه عاقلانه به نظر نرسد نگران است.

3- برای این که از انجام درست کارها مطمئن شود آن را چک می کند (مثل بستن در).

4- به علت نگرانی که دارد بی قرار و تحریک پذیر است.

5- از این که از بزرگسالان کمک بگیرد می ترسد (مثلا معلم کلاس).

6- از این که بدون شما به خواب برود و یا از خانه دور باشد بی‌میلی نشان می‌دهد.

7- از بلندی می ترسد.

8- به دلیل نگرانی، برای به خواب رفتن دچار مشکل می‌شود.

9- در طول روز مرتبا دستهایش را می‌شوید.

10- از مکان‌های شلوغ یا بسته می ترسد.

11- از این که با افراد غریبه ملاقات کند و یا با آنها صحبت کند می‌ترسد.

12- نگران است که اتفاق بدی برای والدینش بیفتد.

13-  از رعد و برق می ترسد.

14- در طول روز اوقات زیادی را به نگرانی درباره موارد مختلف می پردازد.

15- از این که در برابر همکلاسی هایش صحبت کند نگران است (گروه همسالان).

16- نگران است که اتفاق بدی برای خودش بیفتد به طوری که دیگر نتواند والدینش را ببیند (مثلا دزدیده شدن و یا گم شدن).

17- برای شنا رفتن عصبی می شود.

18- مجبور است کارها را به شکلی انجام دهد که اتفاق بدی نیفتد.

19- نگران است که در برابر مردم کاری انجام دهد که خجالت آور باشد.

20- از حشرات(سوسک، مورچه، عنکبوت و…..) می‌ترسد.

21- افکار و تصورات بد و احمقانه ای دارد که مرتبا تکرار می شود.

22- هنگام ترک کردن وی در مهد و یا پرستار دچار اضطراب می شود.

23- از این که به گروه کودکان و فعالیت‌های آنان ملحق شود می‌ترسد.

24- از حیوانات خانگی مثل گربه، جوجه و …. می ترسد.

25- کابوس هایی با موضوع جدا شدن از شما می‌بیند.

26- از تاریکی می ترسد.

27- مجبور است برای جلوگیری از بروز اتفاقات بد افکار خاصی داشته باشد (مثل شمردن و یا کلمات خاص).

28- حتی هنگامی که لازم نیست برای اطمینان خاطر از شما سوال می کند.

29- آیا کودک شما هرگونه تجربه بد و یا تروماتیکی مثل تصادف رانندگی، خشونت، مرگ یکی از اطرافیان و…. داشته است؟

 اگر پاسخ شما به این سوال خیر است، در سوالات بعدی، صرفا به هیچ وجه را انتخاب نمایید.

30- با توجه به اتفاق بدی که باعث شد در سوال 29، پاسخ بله را انتخاب کنیدآیا فرزندتان…

دچار خواب های بد است و کابوس هایی درباره اتفاق افتاده دارد؟

31-با توجه به اتفاق بدی که باعث شد در سوال 29، پاسخ بله را انتخاب کنید؛ آیا فرزندتان…

واقعه را به یاد می آورد و دچار اضطراب می شود.

32-با توجه به اتفاق بدی که باعث شد در سوال 29، پاسخ بله را انتخاب کنید؛ آیا فرزندتان…

دچار اضطراب می شود وقتی واقعه به خاطرش می آید.

33-با توجه به اتفاق بدی که باعث شد در سوال 29، پاسخ بله را انتخاب کنید؛ آیا فرزندتان…

هنگام تکرار تجربه بدی که داشته است رفتار ناگهانی از خود بروز می‌دهد.

34-با توجه به اتفاق بدی که باعث شد در سوال 29، پاسخ بله را انتخاب کنید؛ آیا فرزندتان…

با یادآوری خاطره، علایم جسمی ترس مانند لرز، طپش قلب و عرق کردن ایجاد می‌شود.