مصاحبه‌ بالینی

مصاحبه بالینی در روان‌شناسی بالینی

مصاحبه بالینی (Clinical Interview) یکی از ابزارهای بنیادی در ارزیابی روان‌شناختی است. این فرآیند به درمانگر کمک می‌کند تا با جمع‌آوری اطلاعات ساختاریافته، به یک درک جامع از وضعیت روانی، هیجانی و رفتاری مراجع دست یابد.

بخش‌های اصلی مصاحبه بالینی

• شرح‌حال بالینی (Clinical History)
• ارزیابی وضعیت روانی (MSE – Mental Status Examination)
• یادداشت SOAP (Subjective – Objective – Assessment – Plan)

شرح‌حال بالینی

مشخصات هویتی:

نام، تاریخ تولد، محل تولد، وضعیت تأهل، شغل، تاریخ مصاحبه و سابقه بستری.

شکایات اصلی:

«هیچ کاری نمی‌توانم انجام دهم… حتی حوصله غذا خوردن هم ندارم… مدام در اتاقم خوابیده‌ام… کاش می‌مردم.»

پدر: بیمار افسرده، پرتوقع، تنبل و عصبی است.

تاریخچه بیماری فعلی:

شروع علائم از نوجوانی، شامل تحریک‌پذیری، بی‌حوصلگی، کناره‌گیری اجتماعی، و خودارضایی. در سال اخیر افت عملکرد تحصیلی و انگیزشی شدید. تشدید علائم پس از مشکلات مالی خانواده و ورود به رشته‌ای نامطلوب در دانشگاه.

علائم: افسردگی، پرخوابی، بی‌اشتهایی، انزوا، فقدان لذت (Anhedonia), افکار مرگ و خودکشی (بدون اقدام).

نشانه‌ها: هذیان بزرگ‌منشی، کم‌حرفی، تحریک‌پذیری.

بیماری‌های قبلی:

• ۱۵ سالگی: مشاوره مدرسه
• ۱۷ سالگی: مراجعه به روانپزشک؛ دارو مصرف نشده
• آسم خفیف (بدون دارو)، جراحی بواسیر

سابقه شخصی:

• بارداری با مصرف داروهای ضدافسردگی
• کودکی پرتنش، خودارضایی، ناسازگاری با معلمان
• تحصیلات متوسط تا خوب، ولی بی‌انگیزه در انجام تکالیف
• عدم مصرف مواد مخدر یا الکل، مصرف گاه به گاه سیگار

سابقه خانوادگی:

• مادر: وسواس و افسردگی
• خاله و نوه خاله: اسکیزوفرنی
• پدر: دوقطبی نوع دوم (Bipolar II)
• مادر بزرگ پدری: علائم شدید مشابه دوقطبی

ارزیابی وضعیت روانی (MSE)

MSE ابزار استانداردی برای ثبت وضعیت روانی مراجع در لحظه‌ی مصاحبه است. این ارزیابی از چند بخش اصلی تشکیل شده است:

• ظاهر (Appearance): موهای اصلاح‌نشده، لباس‌های چروک و کمرنگ، اندام لاغر، قوزکردگی، نگاه به زمین
• تکلم (Speech): کند، یکنواخت، با مکث‌های زیاد، گاهی با زمزمه
• خلق و عاطفه (Mood & Affect): افسرده، تحریک‌پذیر، احساساتی محدود، گاهی متناقض
• ادراک (Perception): بدون توهم یا خطاهای حسی
• تفکر (Thought): محتوای هذیانی (بزرگ‌منشی)، افکار خودکشی، پرش افکار، تفکر مماسی
• شناخت (Cognition): جهت‌یابی در مکان و شخص صحیح، ولی در زمان دچار اختلال؛ حافظه خوب، تمرکز ضعیف
• بینش و قضاوت: بینش سطح III از VI؛ قضاوت اجتماعی ضعیف، مثلاً معتقد است “فقرا باید کشته شوند”

یادداشت SOAP چیست؟

SOAP مخفف چهار بخش اصلی ثبت اطلاعات در درمانگری است:

• Subjective (S): گزارش‌های خود بیمار، مثل “حالم از همه چیز به‌هم می‌خوره…”
• Objective (O): مشاهدات درمانگر: ظاهر، رفتار، نمرات تست‌ها. مثال: نمره ۲۷ در Beck Depression Inventory
• Assessment (A): تحلیل بالینی: مثلاً “افسردگی متوسط تا شدید همراه با نشانه‌های هذیانی”
• Plan (P): طرح درمان پیشنهادی شامل مداخلات رفتاری و شناختی

در نمونه ما، برنامه‌ریزی فعالیت‌های لذت‌بخش و استفاده از نمودار دایره‌ای برای مسئولیت‌پذیری در دستور کار قرار گرفت.

کاربرد بالینی این ساختار

استفاده از ساختار سه‌مرحله‌ای (شرح‌حال، MSE و SOAP) به درمانگر کمک می‌کند تا:

• ارزیابی عمیق و دقیق‌تری از وضعیت روانی مراجع داشته باشد
• مداخلات درمانی را هدفمند و مستند اجرا کند
• سیر درمان را با مستندات قابل پیگیری همراه کند

منابع علمی

• Sommers-Flanagan, J. & Sommers-Flanagan, R. (2017). Clinical Interviewing. John Wiley & Sons.
• Wikipedia contributors. Mental status examination. Retrieved from Wikipedia
• SOAP Note Guide. Retrieved from SOAPnote.org

نوشته: محمدعلی داوری دولت‌آبادی – روانشناس بالینی، نویسنده، مدرس و مترجم