1- برايم مشكل است آرام بگيرم

2- متوجه شده ام دهانم خشك مي شود

3- فكر نمي كنم بتوانم هيچ نوع احساس خوبي را تجربه كنم.

4- تنفس كردن برايم مشكل است.

5- برايم سخت است در انجام كار پيش قدم شوم.

6- به موقعيت هايم به طور افراطي واكنش نشان می دهم.

7- در بدنم احساس لرزش مي كنم.

8- احساس مي كنم انرژي رواني زيادي مصرف مي كنم.

9- نگرانم كه مبادا در بعضي موقعيت ها دچار ترس شوم یا به کار احمقانه ای دست بزنم.

احساس می کنم چیزی ندارم که منتظرش باشم.

11- خودم را پريشان و سردرگم احساس می کنم.

آرام بودن و در آرامش به سر بردن برایم مشکل است.

احساس دل مردگی و دل شکستگی می کنم.

14- نسبت به هر چیزی که مرا از کار بازدارد بی تحمل و نابردبارم.(صبر و تحمل ندارم)

15- احساس می کنم که هر لحظه ممکن است دچار ترس و وحشت شوم.

16- قادر نیستم درباره ی خیلی چیزها شور و شوق از خود نشان دهم.

17- احساس می کنم به عنوان یک فرد ارزش زیادی ندارم.

18- فکر می کنم بسیار حساس و زودرنج هستم.

19- بدون اینکه هیچ گونه فعالیت بدنی انجام بدهم متوجه میشوم که قلبم غیرعادی کار می کند.(مثلا ضربان شدید قلب یا از کار افتادن آن برای چند لحظه)

20- بدون هیچ دلیل موجهی احساس ترس می کنم.

21- احساس می کنم زندگی بی معنا هست.